365일 동안 병원 1775번 방문…내년부터 과도한 외래진료 제동

연 300회 초과 시 301회째부터 본인부담률 90%

아동·임산부·중증·희귀질환자 제외…CT·MRI 이용내역 확인

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병원을 지나치게 자주 이용하는 환자의 진료비 부담이 내년부터 크게 늘어난다. 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 건강보험 본인부담률이 90%로 올라간다.

8일 보건복지부에 따르면 이날 국무회의에서 이 같은 내용의 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 의결됐다. 내년 1월 1일부터 본인부담률 90%가 적용되는 외래진료 기준을 현행 연 365회 초과에서 300회 초과로 낮춘다.

이에 따라 연간 외래진료가 300회를 넘으면 301회째부터 본인부담률 90%가 적용된다. 연 300회는 매주 약 6회 의료기관을 이용하는 수준이다.

지난해 외래진료 이용자 약 4840만명 가운데 연간 300회를 초과한 사람은 7765명으로 집계됐다. 이들의 연평균 외래진료 횟수는 344.7회였다. 연간 1775회에 달하는 고빈도 외래이용 사례도 확인됐다.

다만 치료 과정에서 잦은 외래진료가 불가피한 환자까지 일률적으로 본인부담을 높이지는 않는다. 아동, 임산부, 산정특례 대상 중 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환으로 해당 질환을 치료받는 환자는 적용 대상에서 제외한다.

이 같은 제외 기준에 포함되지 않더라도 의학적으로 잦은 진료가 필요한 경우 예외를 인정받을 수 있다. 국민건강보험공단 과다의료이용심의위원회가 의학적 필요성 등을 심의해 결정한다.

우리나라의 외래진료 이용 횟수는 경제협력개발기구(OECD) 평균을 크게 웃돈다. 2024년 기준 국민 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로 OECD 평균인 6.6회의 약 2.7배다.

환자가 여러 의료기관에서 반복·중복 진료를 받는 것을 줄이기 위한 의료이용내역 확인 체계도 마련한다. 오는 12월 24일부터 의료기관이 진료 과정에서 환자의 요양급여 이용내역을 확인할 수 있는 '요양급여내역 확인시스템'을 가동할 수 있는 기반이 마련된다.

우선 컴퓨터단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI)에 적용한다. 의료기관 전자의무기록(EMR)과 연계해 처방 시점에 의료이용내역을 확인할 수 있도록 하고 이후 다른 항목으로 단계적으로 확대할 예정이다.

건강보험료 정산에 따른 추가보험료 분할납부 기준도 완화한다. 8월 1일부터 직장가입자의 본인 부담 추가보험료가 올해 기준 1만80원 이상이면 최대 12회까지 분할납부를 신청할 수 있다.