실손보험 사기 연루 의료기관 무더기 적발

금감원-건보공단 합동 조사 결과 발표

가짜 진단서 등으로 보험금 청구 덜미

체외충격파쇄석술·백내장 수술 관련 보험금 허위청구 개요도.ⓒ금융감독원

실손의료보험 사기에 연루된 의료기관이 무더기 적발됐다. 이들은 시술을 하지 않고도 허위로 진단서를 발행하는 등의 수법으로 보험금을 허위 청구해왔던 것으로 드러났다.

금융감독원은 국민건강보험공단과 함께 체외충격파쇄석술·백내장 수술을 대상으로 진행한 요양 급여 및 보험금 지급청구건 조사 결과를 26일 발표했다.

조사 결과, 체외충격파쇄석술을 시행하지 않고도 민영보험사의 보험금이나 국민건강보험공단의 요양급여를 허위로 청구한 사례는 조사대상 지급건수(26만3865건)의 4.6%(1만2179건)를 차지했다. 해당 지급보험금은 186억8000만원이었고, 이 중 혐의 건수가 50건 이상인 의료기관은 70개였다.

백내장 수술의 경우 조사대상 지급건수(28만9334건)의 5.5%(1만5884건)에서 허위청구가 있었다. 해당 지급보험금은 119억6000만원이었고, 이 가운데 혐의건수가 50건 이상인 의료기관은 50개였다.

이들은 렌즈삽입 등 시력교정술을 시행하면서 백내장 수술로 진단서를 발행하거나, 수술급여를 편취하기 위해 1회에 실시한 수술을 2회로 부풀려 청구하는 등의 수법을 썼다. 특히 건보공단에 단안 수술 1회로 청구하고 환자에게는 2회에 걸쳐 수술한 것처럼 허위 진단서 등을 발행한 의료기관만 116개가 적발됐다.

금감원은 이번에 국민건강보험공단과 공동으로 적발한 의료기관들을 수사기관에 통보할 예정이며 수사에 적극 협조할 계획이라고 전했다.

금감원 관계자는 "정부 시책 상 국민건강보험의 보장범위 확충에 따른 풍선효과로 비급여 항목에서의 과잉진료와 허위청구 등이 증가할 소지가 있다"며 "일부 의료기관이 실손보험을 미끼로 내원환자를 현혹하는 사례가 다수 발생하고 있는 만큼 각별한 주의를 부탁드린다"고 말했다.