금감원, 진료비 쪼개기 수법으로 실손보험금 7억 편취한 병원 적발

서울경찰청 공조하에 사기일당 검거

의사·상담실장·환자 320여명 공모

보험사기 이미지. ⓒ연합뉴스

고액의 비급여치료를 실손의료보험으로 충당할 수 있다며 진료비 쪼개기 수법으로 실손보험금 7억원을 편취한 병원이 금융감독원과 서울경찰청에 적발됐다.

금감원은 '보험사기 신고센터'에 입수된 정보를 토대로 진료비 쪼개기 수법 등을 이용해 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기에 대한 기획조사를 실시해 서울청에 수사의뢰, 병원 의료진·환자 등으로 구성된 보험사기 일당을 검거했다고 28일 밝혔다.

현재까지 확인된 내용으론 상담실장 A는 환자들에게 고가의 비급여치료를 권유하면서 실손보험으로 치료비를 충당할 수 있도록 체외충격파 또는 도수치료로 진료비 영수증을 분할해 발급할 수 있다고 제안했다.

주로 관절의 통증 완화를 돕는 고강도 레이저치료(1회당 50~60만원) 등을 권유하는데 A는 10회로 구성된 패키지(약 500만원)를 권유하기도 했다. 이는 1일 통원보험금 한도인 20만원을 넘지 않도록 여러 날에 걸쳐 진료비를 분할하면 진료비의 상당 부분을 실손보험으로 충당할 수 있기 때문인 것으로 풀이된다.

병원장 B는 환자별로 실제 진료비가 정해지면, 최대한 많은 금액을 실손보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성했다. B는 전산 진료기록에 '쪼개기'라고 별도로 기재하고, 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액까지 구체적으로 기재했다.

진료비 쪼개기와 진단명 바꿔치기가 기재된 진료기록 화면. ⓒ금융감독원

심지어 환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 치료한 것처럼 허위 통원기록을 입력해 진료비를 분할하기도 했다. 허위로 작성한 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험사의 의심을 받을 우려가 있어 진단코드를 수시로 변경하는 모습도 다수 발견됐다.

환자 320여명은 의료진의 권유에 현혹돼 고가의 비급여치료 등을 받았음에도, 실제 진료기록과 다르게 발급된 체외충격파 또는 도수치료 영수증 등을 보험사에 제출해 보험금 7억원을 편취했다.

보험사기 범죄 구조도. ⓒ금융감독원

금감원 관계자는 "보험사기를 주도한 병원 및 의료진 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조‧가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있으므로 보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다"고 지적했다.

이어 "보험사기는 합리적인 위험의 분산을 통해 사회 안전망으로서 기능해야 하는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금감원과 경찰청은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 계획"이라고 강조했다.