보험 약관상 수술 종류에 해당하지 않으면…"수술보험금 받을 수 없어"

가입한 보험 약관상 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때만 수술보험금을 받을 수 있다.

금융감독원은 주요 민원사례를 통해 수술보험금을 청구할 때 소비자가 유의해야 할 사항을 16일 안내했다.

우선 금감원은 보험시간 중 피보험자가 질병 또는 재해로 인해 그 치료를 직접적인 목적으로 수술분류표에서 정한 수술을 받았을 때 수술보험금을 지급한다고 강조했다.

예를 들어 A씨는 피부양성종양적출술을 시행 받고 보험사에 수술보험금을 청구했으나 수술보험금을 받지 못했다. 피부양성종양적출술이란 피부에 양성의 종양이 생겼을 때 외과적으로 이를 제거하는 것인데 약관의 수술분류표에서는 피부 수술과 관련해 피부이식술만 보장한다고 정하고 있으므로 피부양성종양적출술은 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다.

다만 피부양성종양적출술을 시행하면서 종양 제거를 위해 근육층을 절제했다면 약관의 수술분류표에서 정한 근골의 수술에 해당해 수술보험금을 받을 수 있다.

또한 금감원은 치료 내용이 '의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 것'으로 정한 약관 '수술의 정의'에 해당하지 않는 경우 수술보험금을 받지 못할 수 있다고 경고했다.

약관에서 '수술'이라 함은 의료기관에서 의사가 기구를 사용해 생체에 '절단', '절제' 등의 조작을 가하는 것을 말하며, '흡인', '천자' 등의 조치 및 신경 차단은 제외된다.

예컨대 관상동맥 조영술은 질병의 진단을 위해 심장의 관상동맥 또는 심혈관 속에 조영제를 주입하여 혈관을 검사하는 것으로질병 치료를 위해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서의 '수술의 정의'에 미해당돼 수술보험금을 받을 수 없다.

이 같은 경우 혈류를 개선 시키기 위해 '관상동맥 우회로이식술' 등 생체에 절제 등의 조작이 병행된 경우 '관상동맥 우회로 이식술'에 대해서는 수술보험금을 보장받을 수 있다.

체외충격파치료도 충격파를 석회화된 어깨의 힘줄염 부위에 가해 염증 반응을 유발하여 석회성분이 흡수되도록 고안된 치료법으로 생채에 절단·절제 등의 조작을 가하는 행위로 보기 어려워 약관에서 정한 '수술의 정의'에 해당하지 않는다.

치료 명칭에 '수술' 또는 '~술'이라는 표현이 있더라도 주사기로 빨아들이거나 약물을 주입하는 흡인·천자 등에 의한 치료는 약관상 수술에 해당하지 않아 수술보험금을 받지 못할 수 있다.

주사 주입술은 약관상 수술에서 제외한다고 명시한 천자 행위에 해당하고, 생체에 절단·절제 등의 조작을 가하지 않아 수술보험금 지급대상에 해당하지 않는다.

그 외 약관에 따라 보장 가능한 수술을 다르게 정하고 있어 동일한 치료라도 본인이 가입한 보험에 따라 수술보험금 지급 여부가 달라질 수 있다.

B씨는 '재해보장 특별약관', '수술보장 특별약관'에 가입해 유지 중이다. 두피의 상처로 변연절제술이 포함된 창상봉합술을 시행 받고 보험사에 수술보험금을 청구해 재해보장 특별약관에 따른 재해수술보험금은 받았으나, 수술보장 특별약관에 따른 수술보험금은 받지 못했다.

창상봉합술(변연절제술 포함)이란 괴사된 피부조직을 제거하고 손상된 피부조직이 자연 치유될 수 있도록 꿰매어 결합하는 것으로 재해보장 특별약관에서는 '수술의 정의'를 충족해 수술보험금 지급 대상에 해당한 반면, 보장 가능한 수술의 종류를 열거한 '수술보장 특별약관'에서는 수술분류표에 창상봉합술이 포함돼 있지 않아 수술보험금 지급 대상에 해당하지 않는다.

금감원 관계자는 "약관에서 보장 가능한 수술의 종류를 수술분류표와 열거하지 않고 수술의 정의만 정하고 있는 상품이 있으므로 동일한 치료를 받았더라도 상품에 따라 보장 여부가 달라질 수 있다"며 "보험 약관은 보험사 홈페이자의 공시실 메뉴 통해 확인 가능하다"고 밝혔다.