심평원, AI 기술로 의료 질 평가 혁신…성과 중심 체계 전환

건강보험심사평가원 CI. ⓒ건강보험심사평가원

건강보험심사평가원이 인공지능(AI)과 디지털 기술을 접목해 의료서비스의 질을 평가하는 ‘성과 중심의 실용적 평가체계’를 가동한다.

심평원은 이같은 내용을 담은 ‘2026년도 요양급여 적정성 평가 계획’을 6일 공개했다.

이번 계획은 건강보험으로 제공되는 진료와 수술 등 의료서비스 전반에 대해 안전성, 효과성, 효율성, 환자중심성 측면에서 적정성을 종합적으로 평가하기 위해 마련됐다.

심평원은 올해 ‘성과 중심의 실용적 평가체계 강화’를 목표로 3가지 주요 전략과제를 설정하고 총 36항목에 대한 세부 실행방안을 추진할 방침이다.

먼저 개별 질환 중심의 평가에서 벗어나 성과 중심의 종합 평가로 전환하기 위한 기반을 다진다. 의료기관의 진료 유형과 종별 기능을 고려한 성과 보상 제도를 정비해 보다 합리적인 평가 환경을 조성할 계획이다.

특히 약제급여 가감지급 사업의 지급 주기를 기존 반기에서 연간으로 조정해 적정성 평가 주기와 일치하도록 개선했다. 보상 범위 또한 기존 급성상기도감염에서 급성하기도감염까지 확대해 평가 결과와 보상 간의 연계를 강화한다.

아울러 현장 점검 전담 조직의 업무 완성도를 높이기 위해 대상 기관 선정 기준을 넓히고 점검 기관 수를 확대해 평가 결과의 신뢰도를 제고할 예정이다.

디지털 혁신을 통한 평가 효율화도 핵심 과제다. 심평원은 제2차 국민건강보험 종합계획에 따라 의료기관의 평가, 인증, 지정 정보를 통합 관리하는 ‘의료평가통합정보시스템’ 구축 로드맵을 추진한다.

이를 통해 병원평가통합포털에서 직접 공개하는 타 기관 평가 항목을 기존 4개에서 국가건강검진기관평가, 의료기관인증평가, 수련환경평가를 포함한 7개로 확대한다.

또한 청구명세서와 보건의료자원 신고 내역을 기반으로 한 ‘평가지표 자동 산출 프로그램’을 개발해 데이터 구축과 지표 산출의 정확도와 속도를 극대화할 계획이다.

필수 의료 안전망 강화와 환자 중심 의료 문화 확산을 위한 평가 고도화도 진행된다. 급성기뇌졸중 평가는 단순 치료 여부를 확인하는 수준을 넘어 ‘최종 치료 능력’까지 종합적으로 반영하는 방식을 도입한다.

영상 검사와 혈액 투석 분야는 환자 안전 실효성을 높이기 위해 지표 개선을 검토하며, 환자경험평가는 대상 기관을 기존 종합병원급에서 병원급 이상으로 전격 확대한다.

이를 통해 환자의 피드백이 실제 의료서비스 개선으로 즉각 연결되도록 제도적 보완을 추진할 방침이다.

국민과의 소통을 위해 고혈압, 당뇨병, 급성기뇌졸중 등 17개 항목의 평가 결과를 심사평가원 누리집과 병원평가통합포털에 투명하게 공개해 국민의 의료 선택권을 강화한다.

정영애 심평원 평가운영실장은 “치료 성과 중심의 실효성 있는 평가체계로 개편하고 디지털 혁신을 활용해 평가 효율을 극대화하겠다”며 “국민이 고품질의 의료서비스를 체감할 수 있도록 최선을 다하겠다”고 밝혔다.