도수치료 등 비급여 과잉·남용 진료 막는다…본인부담금 95%까지 상향

9일 오후 서울 중구 프레스센터에서 '의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회'가 열리고 있다. ⓒ뉴시스

정부가 앞으로 도수치료 등 비중증·비급여 치료를 ‘(가칭)관리급여’로 지정한다. 또 본인부담률을 90% 이상 대폭 상향한다. 비중증·비급여 보장도 축소하고 중증 중심으로 보장하는 5세대 실손보험을 마련한다.

정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회’를 열고 이러한 방향성을 논의했다.

과잉·남용 비급여 관리 강화

먼저 수술이나 처치에 널리 활용되는 치료재료 등 꼭 필요한 치료는 비용효과성 등을 고려해 원칙적으로 비급여를 없애 모두 급여화한다.

급여 전환이 되지 않은 비급여 중 의학적 필요도를 넘어서 남용 우려가 큰 경우에는 관리급여를 신설해 진료기준과 가격을 설정하는 등 건강보험 급여체계에 편입시켜 관리해 나간다.

이를 통해 의료 이용의 오남용을 방지하고 국민은 합리적 비용으로 의학적 필요에 따른 진료를 받게하겠다는 방침이다.

미용·성형 목적의 비급여 진료가 의료적 필요와 무관하게 급여 진료와 병행하는 등 급여 병행 필요성이 낮고 남용 우려가 큰 비급여는 같이 행해지는 급여 진료도 전액 본인 부담하게 하는 병행진료 급여를 제한한다.

현재도 미용·성형 수술이나 라식·라섹 등 선택적 목적으로 행해지는 비급여는 병행진료 시 급여를 제한해 진료비를 전액 본인이 부담 중이다.

특히 주기적인 비급여 재평가로 치료 효과성·안전성에 문제가 있는 비급여는 퇴출해 환자로부터 진료비용을 받지 못하도록 한다.

실손보험 급여 자기부담률 인상

이와 함께 소수 가입자의 불필요한 비중증 비급여 이용을 차단해 국민의 보험료 부담을 대폭 낮추고 중증 중심으로 보장을 개편한다.

세부내용을 보면 실손보험의 급여 자기부담률을 건강보험의 본인부담률에 연동한다.

그간 실손보험의 급여 자기부담률은 약 20% 수준이었으나 경증환자의 상급종합병원 외래 재진이나 권역응급의료센터 이용 등 건강보험이 급여 진료에 20%보다 더 높은 본인부담률을 부과하는 경우에는 실손보험도 이와 동일하게 자기부담률을 인상한다.

비급여 보장에 있어서도 오남용 우려가 크고 일부 가입자 혜택 편중이 큰 주요 과잉·남용 우려 비급여 대상 분쟁조정기준을 마련한다.

실손보험 가입자의 상위 9%가 전체 실손보험금의 약 80%를 지급받고 있는 추세 등을 고려할 때 오남용을 막기 위한 비급여 관리 개선방안과 함께 실시되는 이번 실손보험 개혁은 대다수의 실손보험 가입자의 보험료 부담을 완화하기 위해서다.

아울러 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장토록 했다. 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 계획이다.

의료개혁특별위원회(의개특위)는 이번 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영, 의료개혁 2차 실행안을 마련할 예정이다.

노연홍 의료개혁특위 위원장은 “전문위·소위 논의를 통해 첨예한 이해 갈등 속에 개혁 논의가 지체됐던 비급여·실손보험 개혁방안을 구체화해 왔다”며 “토론회에서 제시된 다양한 의견을 반영해 국민과 의료현장이 공감할 수 있는 합리적 방안을 마련하겠다”라고 밝혔다.

박민수 보건복지부 제2차관은 “비급여·실손보험 개혁의 목표는 국민건강 증진과 국민 의료비 부담 경감”이라며 “왜곡된 의료체계를 정상화해 필수의료와의 무너진 균형을 회복하고 필수의료 종사 의료진들이 정당한 보상을 받을 수 있도록 개혁을 통해 절감된 재정은 지역·필수의료에 재투자하는 선순환 구조를 만들겠다”고 강조했다.