금감원 자문위 "보험사들, 일방적 의료자문 근거로 한 보험금 지급 거절 안돼"

19일 금융소비자권익제고 자문위원회서 보험사 의료자문 남용 방지대책 발표

손해사정사 운영 과정도 개선…"소비자 선임 권한 강화하고 민원건수 등 공시"

앞으로는 보험회사가 자체 자문의 소견만으로는 보험금 지급을 거절할 수 없게 된다. 이에따라 그동안 보험금 지급 거절 수단으로 악용되어 오던 보험회사들의 과도한 의료자문 행태에 제동이 걸릴 전망이다.

19일 오전 여의도 금융감독원 브리핑실에서 열린 '금융소비자권익제고 개선 권고안 브리핑'에 나선 자문위원회는 "최근 급증하고 있는 보험회사의 부당한 의료자문 남용 행태를 근절하겠다"며 이같은 안을 발표했다. 실제로 금감원에 따르면 지난 2014년 5만4000건이었던 보험회사의 의료자문 건수는 2015년 6만6000건, 2016년 8만3000건 등 매년 증가세를 보이고 있다.

이에대해 이준호 감독총괄국장은 "보험금 지급의 경우 장애나 진단 결과에 따라 보험금 지급 내용이 달라진다"며 "소비자가 다니는 병원에서 진단서를 떼어가더라도 보험회사가 이를 수용하지 않고 자신들이 새로 자료요청을 받아 문제가 많이 발생하기 때문에 보험금 지급에 대한 객관성을 확보하려는 조치"라고 설명했다.

이번 권고안에 따르면 보험회사는 소비자가 제출한 진단서 등에 대해 객관적이고 전문적인 반증자료를 제시하지 못한 채 의료자문소견만을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 행위가 일체 금지된다. 당국은 이처럼 보험회사가 자문의 소견만으로 보험금 지급을 거절하거나 삭감하는 행위에 대한 검사를 강화하기로 했다.

대신 보험사가 의료자문을 의뢰할 경우 계약자와 충분히 협의해 공정한 자문을 받을 수 있도록 '의료자문 절차 매뉴얼'을 마련하도록 했다. 또 이 과정에서 최신 수술기법이나 질병 원인규명 등 각종 의학적 쟁점이 있는 경우에는 전문의학회가 추천한 전문위원이나 의사협회에 금감원이 직접 자문을 의뢰하는 방식으로 보험금 지급 결과에 객관성을 확보하도록 했다.

아울러 검사․분쟁처리부서가 연계해 의료자문 및 보험금 지급에 대한 적정성 검사를 강화하고 보험금 부당 지급행위에 대해서도 엄중 제재하도록 권고했다.

이밖에도 보험회사의 손해사정제도 운영 과정에서 빚어진 공정성 논란을 해소하기 위해 소비자의 손해사정사 선임권한을 강화하기로 했다. 보험회사와 협의를 통해 손해사정사를 선정하고 관련 비용을 보험회사에 부담하는 방식이다.

또한 보험회사의 손해사정업체 선정절차 및 기준을 공개하고, 해당 업체의 경영상황 및 민원 발생건수에 대해서도 공시를 통해 투명성을 강화하기로 했다.

한편 이번 권고안 마련을 총괄 지휘한 권영준 자문위원장은 "금융회사에 치우친 무게중심을 금융소비자로 균형을 이루는 것이 이번 개선안의 목표"라며 "보험금 지급거절 수단 등으로 변질된 보험회사의 과도한 의료자문 행태 근절과 손해사정 공정성 확보방안 마련을 통해 감독당국이 사후적 금융소비자 피해구제를 강화해 나갈 수 있도록 할 것"이라고 밝혔다.