병원·의원·약국 착오청구 자율점검 확대…7개 항목 대상

보건복지부. ⓒ데일리안DB

병원과 의원 약국의 건강보험 착오청구를 사전에 바로잡는 자율점검이 2026년부터 본격 시행된다. 부당청구 개연성이 높은 항목을 스스로 점검해 시정하면 해당 항목에 대한 현지조사와 행정처분이 면제된다.

22일 보건복지부에 따르면 올해 자율점검 대상은 총 7개 항목이다. 신규 3개 항목과 재점검 4개 항목으로 구성했다. 상반기에는 일상생활동작검사 인정횟수 초과청구와 조영제 주사제 구입·청구 불일치 국소마취제 주사제 구입·청구 불일치를 우선 적용한다.

하반기에는 야간 조제료 등 야간가산 착오청구 정맥내 일시주사 착오청구 한방 급여약제 구입·청구 불일치 틀니 진료단계별 중복청구를 순차 시행한다.

일상생활동작검사는 월 1회만 산정해야 한다. 동일 월에 2회 이상 청구하는 사례가 점검 대상이다. 조영제와 국소마취제는 실제 투약량과 청구 용량의 불일치 여부를 확인한다. 야간 조제료는 실제 야간 조제·투약이 없는 경우 가산 청구 여부를 살핀다.

정맥내 일시주사는 주입로를 통한 주사와의 코드 혼용을 점검한다. 한방 급여약제는 구입·투약량 불일치를 확인한다. 틀니는 진료단계별 중복청구 여부가 대상이다.

심평원은 부당청구 가능성이 높은 요양기관을 통보해 자율점검을 안내한다. 통보 대상이 아니더라도 업무 포털을 통해 자진신고가 가능하다. 자율점검을 성실히 이행하면 부당이득금은 환수되며 해당 항목에 대한 현지조사와 행정처분은 면제된다.

복지부는 자율점검을 통해 청구 기준에 대한 이해를 높이고 착오청구를 예방해 건강보험 재정 누수를 줄인다는 계획이다. 요양기관의 자율시정을 유도해 건전한 청구 문화 정착을 목표로 한다.