검사·영상 수가 손질…과보상 조정하고 입원·수술로 재배분

보건복지부는 23일 2025년 제24차 건강보험정책심의위원회를 개최했다. ⓒ보건복지부

건강보험 수가 체계 전반에 변화가 예고됐다. 의료비용 분석 결과를 토대로 과보상된 영역은 조정하고 상대적으로 낮은 보상을 받아온 입원과 수술·처치 분야로 재정을 돌리는 방향이다.

23일 보건복지부에 따르면 이날 열린 건강보험정책심의위원회에서 2023 회계연도 의료비용 분석 결과와 2026년 상대가치 상시 조정 추진 방향이 논의됐다. 정부는 분석 결과를 바탕으로 수가를 주기적으로 손보는 상시 조정 체계를 본격 가동할 계획이다.

의료비용 분석 결과 상급종합병원 기준으로 검체검사료와 방사선 영상 검사, 방사선치료 등은 비용 대비 수익이 높은 반면 기본진료료는 상대적으로 낮은 수준으로 나타났다. 복지부는 이런 격차를 반영해 CT·MRI와 검체검사 등 과보상 논란이 이어져 온 분야를 조정하고 재원을 저보상 영역에 투입할 방침이다.

조정으로 확보된 재정은 진찰료와 입원료 같은 기본진료와 함께 수술·처치, 중증·응급, 소아·분만 등 필수의료 보상 강화에 쓰인다. 검체검사 수가는 위·수탁 제도 개선과 연계해 조정하고 검사 질 관리 강화도 병행한다.

검체검사 위·수탁 구조도 손본다. 검사료와 보상 영역이 겹치는 위탁검사관리료를 폐지하고 위탁기관과 수탁기관 각각의 수가를 새로 마련하는 방식이다. 할인 경쟁과 보상 왜곡을 줄이고 검사 질과 환자 안전을 강화하겠다는 취지다. 이 과정에서 발생하는 재원은 진찰료 등 저보상 영역으로 이동시킨다.

약제 분야에서는 면역항암제와 희귀·중증 질환 치료제의 보장성이 확대된다. 내년 1월부터 키트루다주와 듀피젠트주의 건강보험 적용 범위가 넓어지면서 환자 본인부담이 크게 줄어들 전망이다. 키트루다주는 기존 4개 암종에서 9개 암종으로 급여 대상이 확대된다.

복지부는 상대가치 상시 조정을 통해 수가 불균형을 완화하고 의료현장의 왜곡을 줄인다는 구상이다. 의료기술 변화와 비용 구조를 보다 신속하게 반영해 지속 가능한 보상 체계를 만들겠다는 방향도 제시됐다.

아울러 지역사회 일차의료 혁신 시범사업도 추진된다. 내년부터 50세 이상을 대상으로 예방과 만성질환 관리를 중심으로 한 주치의형 일차의료 모델을 시험하고 환자 등록과 지속 관리에 대한 통합 보상 방식을 도입한다. 이를 통해 지역에서 예방적이고 연속적인 건강관리 체계를 구축한다는 계획이다.

복지부는 매년 의료비용 분석을 이어가며 수가 조정의 근거와 투명성을 높이겠다는 입장이다.