내달부터 비급여 이용 많을수록 실손보험료 비싸진다

비급여 보험금 100만원 미만시 차등 적용 제외

할인·할증등급 1년만 유지…매년 원점 재산정

실손의료보험 이미지. ⓒ연합뉴스

4세대 실손의료보험 가입자의 비급여 이용량 따라 보험료가 달라지는 차등제가 시행된다.

금융위원회는 다음 달 1일부터 4세대 실손보험 가입자 중 비급여보장 특약 가입자는 보험료 갱신시 '비급여 의료 이용량'과 연계해 '비급여 보험료'가 할인 및 할증된다고 6일 밝혔다.

지난 2021년 7월 건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 유지하면서도 가입자 간 보험료 부담의 형평성을 제고하기 위해 4세대 실손보험이 출시됐다. 이 상품은 출시 이후 가입자가 지속 증가해 지난해 말 기준 가입 건수는 376만건을 기록했다.

4세대 실손보험은 상품구조를 '급여'와 '비급여'로 분류해 각각의 손해율에 따라 보험료를 매년 조정한다. 전체 보험계약자의 보험료가 일률적으로 조정되는 '급여'와 달리 '비급여'의 경우 비급여 보험금과 연계해 보험료가 차등 적용된다. 비급여 보험료 차등 적용은 충분한 통계 확보 등을 위해 상품 출시 이후 3년간 유예되어 왔으며, 7월 1일 이후 보험료 갱신 시점부터 적용된다.

4세대 실손보험의 가입자는 보험료 갱신 전 1년간 수령한 비급여 보험금에 따라 5개의 구간(1등급~5등급)으로 구분된다. 비급여 보험금 수령액이 없는 경우 할인 대상이 되며, 비급여 보험금 수령액이 100만원 미만인 경우 할인·할증이 적용되지 않는다. 반면, 비급여 보험금 수령액이 100만원 이상인 경우 비급여 보험료가 최소 100%에서 최대 300% 할증된다. 할증대상자의 할증 금액으로 할인대상자의 보험료를 할인하며, 할인율은 약 5% 내외일 것으로 예상된다.

아울러 의료취약계층의 의료 접근성이 제한되지 않도록 '국민건강보험법상 산정특례대상질환' 및 '노인장기요양보험법상 장기요양등급 1·2등급 판정자'에 대한 의료비는 비급여 보험료 할인·할증등급 산정시 제외한다.

비급여 보험료 할인·할증등급은 1년간만 유지되며, 1년 후에는 직전 12개월간 비급여 보험금에 따라 매년 원점에서 재산정된다.

각 보험사들은 소비자가 비급여 의료이용량을 합리적으로 관리해 보험료 할증으로 인한 불편을 겪지 않도록 '비급여 보험금 조회시스템'을 구축·운영할 방침이다. 4세대 실손보험 가입자는 개별 보험회사의 홈페이지 또는 앱을 통해 ▲비급여 보험금 수령액 ▲보험료 할인·할증단계 예상 ▲다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금 ▲할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 안내 등을 확인할 수 있다.