"임플란트 5개, 나눠 치료했어도 3개만 보장"…금감원, 치아보험 유의사항 안내

#. 박모씨는 2023년 1월 잇몸질환을 치료하는 과정에서 영구치 5개를 발치했다. 이중 3개에 대해서 같은 해 6월에 먼저 임플란트 치료를 하고, 나머지 2개는 2024년에 임플란트 치료를 받은 뒤 보험금을 청구했다. 하지만 보험회사는 임플란트 치료의 경우 발치한 영구치아를 기준으로 연간 3개까지 보장하며, 이에 따라 임플란트 치료를 받은 5개 치아 중 3개 치아에 대해서만 보험금을 지급한다고 안내했다.

금융감독원은 이같은 내용을 포함한 치아보험 보상 관련한 주요 분쟁사례를 24일 공개했다.

우선 금감원은 박씨의 사례처럼 임플란트 등 보철치료의 연간 보장한도는 발치한 치아의 개수 기준이며, 치료한 치아 개수가 아니라는 점을 알아야 한다고 강조했다.

박씨의 경우 2023년에 3개를 발치하고 2024년에 2개를 발치했다면 5개 치아의 임플란트 치료를 모두 보상받을 수 있었다는 의미다.

또 부정치열을 교정하기 위해서나 심미적인 개선을 위해 발치하는 경우 보험금 지급사유의 대상이 되지 않을 수 있다는 점도 알아야 한다. 사랑니나 교정목적으로 치아를 발치하는 경우가 대표적이다.

집에서 스스로 발치한 치아 역시 보험금이 지급되지 않을 수 있다고도 전했다. 통상 보험계약에서 '영구치 발치'란 '치과의사'가 우식증 또는 치주병, 외상 등에 의하여 영구치가 손상되어 어떠한 치료를 하더라도 치아의 전부 또는 일부를 보존할 수 없다고 판단돼 치아를 발치한 경우를 의미하기 때문이다.

소비자는 보장 개시일 시작 전에 진단받은 충치의 치료비는 보장하지 않을 수 있다는 점도 알 필요가 있다. 보험에 가입한 후에 치료받았더라도 보장개시일 이전에 진단과 치료를 받았으므로 약관에 따라 보험금을 지급할 수 없다는 의미다.

보험료를 납입하지 않아 보험계약이 실효해지 된 상황에서 보험계약을 부활시킨 직후 치료를 받고 보험금을 청구했다가 거절된 사례도 있었다. 금감원은 보험약관에 따라 계약부활일부터 일정기간(통상 90일)이 경과한 뒤 보장이 개시된다는 점을 들어 보험사의 손을 들어줬다.

금감원은 "충치, 잇몸질환 등 치과질환은 대다수 국민들에게 발생하는 일상적 질환으로 특히 임플란트 등 고액치료법이 일반화되면서 치료비에 대한 국민 부담이 커 이에 대비하기 위한 치아보험 수요도 지속 증가하고 있다"고 전했다.

그러면서 "소비자들이 치아보험의 보장내용 및 범위를 정확하게 이해함으로써, 치료비 부담을 완화하는데 적극 활용할 수 있도록 유의사항을 안내한다"고 덧붙였다.