국민 5명중 3명 가입한 의료실손보험 약관 '개악'

<류여해의 명명백백>하지정맥류 치료비 제외가 대표적인 예

실손보험보험 가입자 수가 3200만명을 넘어서면서 제2의 국민건강보험으로 불리는 실손보험에 대하여 많은 관심이 모이고 있다. 실손보험은 국민 가입자가 부담한 의료비를 보상하는 건강보험이다. 질병 및 상해로 인해 발생하는 의료비용 중 국민건강보험에서 보장하지 않는 국민건강보험 비급여 부분과 본인 부담금을 보장하는 취지로 만들어진 실손의료보험은 실손(實損)즉 ‘실제 손실’을 보장한다는 뜻이다. ‘실손보험’이라 부르거나 ‘의료실비보험’ 혹은 ‘실비보험’이라고도 부른다.

암보험 등은 정해진 금액을 보장받는 반면 실손의료보험은 정해진 금액이 아닌, 실제 치료에 들어간 비용을 보상받는다. 국민의료보험과 달리 정부가 아닌 보험회사가 운명하는 보험으로서 상품은 매년 보험료가 바뀌는 갱신형 보험이 일반적이다. 실손보험은 기본적으로 치료 목적의 입원·통원 치료비를 보장하기 때문에 예방접종, 건강검진 비용 등은 보상하지 않는다. 단 의사의 임상적 소견을 받아 치료 목적으로 검사한 비용은 보상이 가능한 경우도 있다. 특약형의 경우 후유장해나 사망 등의 항목을 보장하는 상품도 있다.

이미 많은 가입자를 확보한 실손보험의 표준약관이 갑자기 대대적으로 2016년 1월 1일부터 개정되었다. 언론에서는 실손보험의 보장이 확대되었다고 다음과 같이 보도하고 있다.

“기존 실손 의료보험에서 보장하지 않는 정신질환 일부가 보장 대상에 포함되어서 치매와 우울증, 조울증, 공황장애, 틱장애, 주의력결핍과잉행동장애, 외상 후 스트레스 장애 등 증상이 명확한 정신질환이 해당된다. 또한 기존에는 최초 입원일에서 1년이 지나면 보장 한도에 관계없이 90일간 보장을 받을 수 없었던 입원비 역시 보장 한도를 넘지 않았다면 기간에 상관없이 계속 보장하도록 했다. 하지만 일부 병의원에서 실손보험 가입자에게 불필요한 고가의 비급여 치료를 권유하는 사례가 빈번해 사회적 논란이 되고있고 비급여 의료비가 증가하면 실손보험 가입자의 부담도 증가할 수 밖에 없고 일부 병원에서는 돈벌이에만 급급해 꼭 필요하지 않은 고가의 비급여 진료를 권유하고 있다.”

이런 보도들을 보면 실손보험이 굉장히 국민에게 많은 혜택을 주는 것처럼 보이지만 그 이면에는 문제가 많다.

실제로 비급여 진료 과잉으로 실손보험금은 지난 2010년 800억원 수준이던 것이 4년 사이 무려 17배가 넘게 증가했다. 이같은 비급여 보험금이 눈덩이처럼 불어나면서 실손의료보험 손해율은 지난해 150%까지 치솟았고, 보험사들은 실손 보험료를 30%가까이 인상하게 되었다. 그래서 보험사와 금감위에서는 비급여 진료의 남용으로 인해 비급여 항목을 대대적으로 손질을 하겠다는 입장이라고 한다.

그런데, 현실은 2016년1월1일부터 적용된 보험약관에는 이미 비급여 항목에 대하여 실손보험이 보장을 해주지 않겠다고 하고 있다. 그 예가 바로 하지정맥류 치료비 실손보험 약관의 변경부분인데, 보험회사가 보장하지 않는 사항의 종목 중에 “외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 외모개선 목적으로 본다)”라고 되어 있다.

그래서 하지정맥류 수술은 국민건강보험 요양급여 대상의 수술방식인 절개술만 보장하겠다는 내용인데, 다시 말하면 현재까지는 “절개술과 레이저수술을 모두 보장해주던 의료실손보험이 이제는 레이저수술은 보장하지 않겠다” 라고 명시한 것이다. 또한 하지정맥류라는 질병이 졸지에 미용수술로 둔갑을 했다. 하지정맥류는 혈전으로 인하여 심장에 무리를 줄 수 있는 병임에도 불구하고 실손보험회사에서는 모두가 일제히 같은 시기에 보장에서 제외를 시킨 것이다.

2016년 레이저 수술이 점점 늘어나는 시점에서 보험회사의 손실을 줄이기 위하여 질병이 분명한 하지정맥류 수술이 미용수술을 둔갑을 시켰다. 레이저수술은 기존의 절개술보다 훨씬 환자에게 부담이 적고 회복도 빠른 최신의 방법이여서 현재 표준적인 치료로 되어가고 있는 추세에도 불구하고 보험회사의 손실발생을 피하기 위해 사실을 왜곡하면서 정확한 근거도 없이 제외시켰다.

이와 같은 논리라면 초음파검사도 피부에 메스를 대지 않고 검사를 하는 것이니 미용검사일 것이고 요즘 폐암, 위암 등의 표준적인 치료 방법인 흉강경, 복강경등 내시경 수술 또한 미용수술일 것이다.

실손보험은 국민의료보험을 보조 또는 보완하기 위하여 탄생된 신종 보험인 것임에도 불구하고 보험공단에서 보장되는 수술방법만 보장을 하겠다고 하니, 다시말해서 기존의 국민의료보험과 같은 것만 보장하겠다고 하니 이 새로운 보험은 왜 만들어진 것인가에 대한 고민을 해봐야 한다.

실손보험이 손해율이 높은 것은 어쩌면 의료투어를 하는 일부의 환자. 그리고 환자에게 비급여항목을 권유하는 몇몇 비양심의사들에 의하여 벌어지는 일들인 것이다.

의료실손보험은 금융감독원의 감독과 통제를 받는다. 금융감독원은 분명히 이러한 것을 감독하고 국민의 입장에서 가장 최고의 선택을 하도록 감시해야 함에도 불구하고 이번에 모든 보험회사의 약관변경을 국민을 위한 고민 없이 사실관계를 확인하지도 않고 승인했다.

의료를 공급하는 하지정맥류 수술을 하는 의사들은 이러한 약관의 변경도 알지 못했고 실손보험가입자들은 이전에는 보장되던 레이저수술이 올해 갑자기 보장되지 않는다는 사실도 잘 알지 모른체 가입을 하고 있다.

물론 기존의 가입자들은 그대로 보장을 받지만 1년마다 재가입을 하는 직장 또는 공무원 교사들은 약관의 내용을 알기는 사실상 어렵다. 국민자신도 모르는 사이에 국민의 건강위험이 갑자기 보험약관변경을 통해 발생하고 있는 것이다.

환자에게 국민에게 더 좋은 보험을 공급하고 더 나은 수술방법을 안내하고 보장해야 함에도 불구하고 구시대적인 뒤처진 수술방법을 보장하겠다고 하는 실손보험은 국민의료보험을 보조하는 국민을 위한 보험이라고 감히 말할 수 있을까?

전문가들은 실손보험의 보장 제외는 곧 대대적으로 시작될 것이고 일부는 벌써 시작되었다고 한다. 백내장 수술과 도수치료도 모두 실손보험 약관에서 빠져나가게 될 수순을 밟을 가능성이 있다고 금융감독원의 관계자는 예상을 하고 있다.

“보약을 보험처리하게 될지도 모른다” 라는 언론 보도와 “침과 뜸 추나요법을 보험으로 하게 될 것”이라는 예상도 있다. 기존에 보장되고 있던 것을 삭제하고 새로운 것을 보장하려하는 이유가 무엇일까? 적어도 기존의 보장은 그대로 두고 새로운 도입을 고민하는 것이 옳을 것이라고 생각한다.

이제 의료민영화가 도입될지도 모른다는 이야기가 나오고 있다.

하지만 세계 최고의 선진국인 미국은 의료민영화로 대변되는 의료정책의 실패국가로 알려져 있다. 미국마저도 힘든 의료정책인 의료민영화의 도입은 국민적 논의와 합의가 녹아져 있어야 한다. 의료문제는 우리 국민모두가 문제이고 해당되기 때문이다.

현재 우리나라 국민은누구나 차별 없이 세계 최고수준의 의료의 혜택을 누리고 있고 대한민국 국민이라면 누구라도 공평하게 치료받을 수 있어야 한다.

무조건 미국의 실패한 정책을 따라갈려고 하지 말고 다른 성공적인 나라도 연구해야한다 일예로 또 다른 의료 선진국인 독일에서는 사보험과 공보험이 공존한다. 그렇기 때문에 민영화와 공영화가 한 시스템으로 함께 갈 수 있는 것이다.

아무런 국민적 논의와 합의 없이 괴담처럼 민영화에 대한 이야기가 흘러나와서도 안된다.
정확히 사실을 알리고 현재의 의료시스템의 개선이 필요하면 정확히 개선할 방향을 논의해야 한다.

모든 보험회사가 동시에 보험약관을 갑자기 변경하고 금융감독원이 보험회사의 입장만을 대변한다면 국민을 위해서 존재하는 금감원으로서의 역할을 다하지 못한 것이다.

금감원의 존재이유가 무엇인지 다시 생각해 보고 실손보험에 대한 입장을 밝혀야 한다. 보험회사와 금융감독원은 의료계에서 필요하다는 것까지도 실손보험의 보장이 줄어드는지에 대한 설명도 필요하다. 만약 불법적 운영되는 실태, 불법을 행하는 의사와 가입자 때문에 보험회사의 실손보험의 손해가 늘어나고 있다면 그 실태를 파악하여 처벌이 필요하다면 법적이 책임을 물어야 할 것이다. 그들로 인해 보험회사 뿐만이 아니라 다른 실손보험 가입자가 손해를 입기 때문이다. 아무런 이유와 설명도 없이 사실을 왜곡하면 그 손해를 가입자인 국민의 몫으로 돌리려고 해서는 안된다.

실손보험은 이제 제2의 국민의료보험으로 자리를 잡아가고 있고 또 그래야 한다고 생각한다. 금감원과 보험회사는 하지정맥류수술은 미용수술이라는 정말 코미디같은 주장으로 보장을 제외하려 하지 말고 좀더 근거에 입각한 설득력있는 설명을 해주길 바란다. 또한 동시에 모든 보험회사가 갑자기 이런 결정을 한 것에 대해서도 설명이 필요하다.

이런 식이면 이제 제2의 제3의 질병 또한 이런 논리로 실손보험의 혜택에서 제외하려고 할 것이다.

국민은 의료와 그와 관련된 정책을 알기 어렵고 의료계는 보험약관을 잘 알 수가 없다. 금감원은 나서서 국민의 편에서 실손보험을 운영하는 보험회사를 감독해주길 바란다. 또한 보험회사는 국민건강을 위한 실손보험의 가치에 대해서 다시 생각해 주길 바란다.

글/류여해 수원대학교 법학과 겸임교수·형사법박사